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意外商业保险保险责任及能不能代替因工负伤保险

2018-07-26 19:24:59 分类:意外险    

意外商业保险即商业意外险,是指被保险人由于意外原因造成身体伤害或导致残废、身故时,保险人按照约定承担给付保险金责任的商业人身保险合同。意外商业保险所指的“意外伤害”是指遭受外来的,突发的,非本意的,非疾病的使身体受到伤害的客观事件。可以说意外商业保险是购买商业保险的基础,是必买的险种。那么意外商业保险是保障什么的?能不能代替因工负伤保险呢?

意外商业保险的保险责任

意外险的保障范围分为三种:

一是不可保意外伤害,也可理解为意外险的除外责任。即从保险原理上讲,保险人不应该承保的意外伤害,如果承保,则违反法律规定或违反社会公共利益。不可保意外伤害一般包括:1.被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害。2.被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害。3 .被保险人在酒醉、吸食(或注射)毒品(如海洛因、鸦片、大麻、吗啡等麻醉剂、兴奋剂、致幻剂)后发生的意外伤害。4.由于被保险人的自杀行为造成的伤害。对于不可保意外伤害,在意外险条款中明确列为除外责任。

二是特约保意外伤害,即从保险原理上来讲并非不能承保,但保险人考虑到保险责任不易区分或限于承保能力一般不予承保、只有经过投保人与保险人特别约定、有时还要另外加收保险费后才予承保的意外伤害。特约保意外伤害包括:1.战争使被保险人遭受的意外伤害。2.被保险人在从事登山、跳伞、滑雪、赛车、拳击、江河漂流、摔跤等剧烈体育活动或比赛中遭受的意外伤害。3.核辐射造成的意外伤害。4 .医疗事故造成的意外伤害(如医生误诊、药剂师发错药品、检查时造成的损伤、手术切错部位等)。

三是一般可保意外伤害,即在一般情况下可承保的意外伤害。除不可保意外伤害、特约保意外伤害以外,均属一般可保意外伤害。一般的保单只承保一般可保意外伤害,年轻人喜欢的高风险运动不在可保范围内,若要承保可在保险公司特约承保。

意外商业保险是否能代替因工负伤保险

意外商业保险条款里对“意外伤害”的解释是“外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件,并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故”,简单说就是对我们日常生活中常见的意外伤害,比如猫抓狗咬、磕碰撞摔,交通意外等进行的保障,包括身故、残疾的慰问金和医疗费用的报销。由此可见,商业意外险提供的则是工作和休息时遭受的意外伤害保障,优势体现为时间、空间上的广度。比如上下班途中遭遇的意外,假如是机动车交通事故伤害可以由因工负伤理赔,其他情况的意外伤害则不属于因工负伤的保障范围。因工负伤保险作为社会福利,是针对所有的劳动者,适用人群比较广。其保障内容比商业意外伤害险要丰富。除了在工作时的意外伤害,也包括职业病的政治费用报销、急性病猝死保险金、丧葬补助(因工负伤身故)。

在赔付方面,对同时投保了因工负伤保险和意外伤害险的人群,医疗费用通常是由因工负伤保险先报销后,商业保险扣除以赔付部分对剩下的金额进行理赔。身故或残疾保险金则是分别按照约定额度给付,不存在冲突现象。通常建议将商业意外险作为社保的补充和完善。

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妊娠意外不赔:就被保险人妊娠来讲,这时意外风险肯定会增加,所以,许多保险公司的意外险产品都会把“被保险人妊娠、流产、分娩”列为保险免责条款。如果被保险人处在妊娠期,也不是没有保险产品可保,母婴综合保险就是不错的选择。

个体食物中毒不赔:如果食物中毒,它肯定符合非本意的、外来的、突发事件这些要素,属于意外事故。可是细菌感染的食物中毒引起当事人患上肠胃疾病,可能与个人体质有关。一般情况下,若发生3人或3人以上集体食物中毒,可视为意外事故,而如果是个人的食物中毒往往就会被视为是个案,保险公司对这种“意外”不赔。

摔倒身故不赔:身患疾病的马老先生在雨天和老伴出门时,不慎滑倒。一般人摔倒最多骨折,可当马老先生的老伴把他扶起时,马老先生已经不能自主呼吸。经医院抢救无效,马先生离开了人世。马先生购买过意外险,他的老伴到保险公司要求理赔,但保险公司拒绝了他老伴的请求。理由是:马老先生原本就是一个“病人”。

过劳猝死不赔:过劳猝死是因长期的疲劳而最终造成的,当事人自己已经患有疾病,只是自己不清楚或是没有在意,让自己的身体超负荷运转,任由耗竭,最后病发而导致身故。它不是因外来的突发情况造成,所以,意外险不会进行理赔。

中暑身故不赔:就中暑来讲,它属于内在因素引起的,并不属于外来因素。同时,在很大程度上中暑是可以预见的,被保险人是完全可以避免的。所以,中暑不符合意外伤害的定义,不属于意外伤害。

高原反应身故不赔:高原缺氧,是完全可以预知的,它从根本上就不符合意外险“突发的,不可预见的”这一定义要素。且高原反应的产生不是来自“意外”,它与自身原因有很大关系。

手术意外身故不赔:刘先生患了急性化脓性梗阻性胆管炎,医生建议他通过手术进行治疗,没想到就是这场手术当中刘先生因意外永远地离开了人世。刘先生在本地一家保险公司投过一款意外伤害险,其家属便到保险公司要求赔付,没想到保险公司不予理赔,理由是:刘先生并不属于遭受意外伤害身故,而是属于疾病手术过程中的意外身故,保险公司不予赔付。

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